Ritardo diagnostico lede la dignità e va risarcito (Cass. 7260/18)

Corte di Cassazione, sez. III Civile, ordinanza 24 gennaio – 23 marzo 2018, n. 7260
Presidente Travaglino – Relatore Dell’Utri

Fatti di causa

1. Con sentenza resa in data 29/10/2014, la Corte d’appello di Roma, in accoglimento dell’appello proposto da Ma.Ma.Fr. e da T.A., e in riforma della sentenza di primo grado, ha rigettato la domanda proposta da M.A. e da D.P.F. diretta alla condanna della Ma. e del T. al risarcimento dei danni subiti dalle attrici a seguito del decesso del proprio marito e padre, D.F., quale conseguenza del colpevole inadempimento in cui erano incorsi i convenuti nell’esercizio della propria attività medica.
2. Al giudizio avevano altresì preso parte l’Azienda Unità Sanitaria Locale ‘Roma X’, l’Ina Assitalia s.p.a., la Lloyd’s of London, la Lloyd Adriatico s.p.a. e la Gan Italia s.p.a., tutte chiamate a fini di manleva.
3. A sostegno della decisione assunta, la corte territoriale, in dissenso rispetto alla decisione del primo giudice, ha rilevato come, benché la Ma. e il T. si fossero resi effettivamente responsabili della tardiva diagnosi dell’adenocarcinoma polmonare sofferto da D.F., colpevolmente trascurando di avviarlo ai necessari approfondimenti diagnostici, era comunque emersa l’insussistenza di alcun nesso di causalità tra l’omissione dei medici convenuti e il decesso di D.F..
4. Sotto altro profilo, la corte territoriale ha sottolineato come le attrici avessero totalmente omesso di allegare alcunché in ordine alle scelte di vita del paziente, diverse da quelle che avrebbe adottato se avesse avuto tempestiva consapevolezza delle proprie effettive condizioni di salute, dovendo pertanto escludersi l’avvenuta dimostrazione di alcuna conseguenza risarcibile in favore delle stesse.
5. Avverso la sentenza d’appello, M.A. e D.P.F. propongono ricorso per cassazione sulla base di tre motivi d’impugnazione, illustrati da successiva memoria.
6. T.A. resiste con controricorso, proponendo altresì ricorso incidentale condizionato all’accoglimento del ricorso principale, affidato a un unico motivo di censura.
7. Ma.Ma.Fr. resiste con tre distinti controricorsi, proponendo altresì ricorso incidentale condizionato all’accoglimento del ricorso incidentale del T., sulla base di due motivi d’impugnazione.
8. La Generali Italia s.p.a. (già Ina Assitalia s.p.a.) resiste con controricorso, proponendo ricorso incidentale sulla base di due motivi d’impugnazione.
9. Nessun altro intimato ha svolto difese in questa sede.
10. Il Procuratore generale presso la Corte di cassazione ha depositato memoria, concludendo per il rigetto del ricorso principale, l’assorbimento dei ricorsi incidentali di T.A. e di Ma.Ma.Fr. e il rigetto del ricorso incidentale proposto da Generali Italia s.p.a..

Ragioni della decisione

1. Con il primo motivo, le ricorrenti principali censurano la sentenza impugnata per violazione e/o falsa applicazione degli artt. 1218 e 2043 c.c. (in relazione all’art. 360 n. 3 c.p.c.), per avere la corte territoriale erroneamente escluso l’effettiva allegazione e dimostrazione, da parte delle attrici, del danno consistito nella perdita delle chances legate all’esecuzione delle terapie palliative di cui D.F. avrebbe potuto anticipatamente usufruire, al fine di alleviare le gravi sofferenze patite sin dai primi contatti avuti con i medici originariamente convenuti: sofferenze la cui sussistenza (peraltro incontestata tra le parti) doveva ritenersi ben documentata dalle evidenze probatorie complessivamente acquisite al giudizio.
2. Con il secondo motivo, le ricorrenti principali censurano la sentenza impugnata per omesso esame di un fatto decisivo controverso (in relazione all’art. 360 n. 5 c.p.c.), per avere la corte territoriale omesso di esaminare il fatto consistito nella mancata fruizione, da parte di D.F., delle terapie palliative delle quali lo stesso avrebbe potuto beneficiare (con conseguente alleviamento delle sofferenze patite) ove i medici convenuti avessero tempestivamente indirizzato lo stesso agli approfondimenti diagnostici indispensabili per la diagnosi della patologia neoplastica sofferta.
3. Con il terzo motivo, le ricorrenti principali si dolgono della nullità della sentenza impugnata per violazione dell’art. 132 n. 4 c.p.c. (in relazione all’art. 360 n. 4 c.p.c.), per avere la corte territoriale omesso di dettare un’adeguata motivazione circa l’affermata irrisarcibilità della perdita delle chances terapeutiche (anche solo palliative) da parte di D.F..
4. Le censure illustrate dalle ricorrenti principali - congiuntamente esaminabili in ragione dell’intima connessione delle questioni dedotte - devono ritenersi fondate nei termini di seguito indicati.
5. Il profilo critico di principale rilievo delle doglianze avanzate dalle odierne ricorrenti appare con immediatezza riconducibile alla contestazione dell’erroneità della decisione del giudice a quo nella parte in cui ha ritenuto non adeguatamente allegate e comprovate, dalle attrici, le circostanze di fatto concernenti il danno consistito nell’imposizione, a carico di D.F., di una condizione esistenziale di materiale impedimento a scegliere cosa fare nell’ambito di ciò che la scienza medica suggerisce per garantire la fruizione della salute residua fino all’esito infausto, ovvero di programmare il suo essere persona e, dunque, l’esplicazione delle sue attitudini psico-fisiche in vista e fino a quell’esito; e tanto, in conformità agli arresti della giurisprudenza di questa Corte, correttamente richiamati dai giudici d’appello (cfr. Sez. 3, Sentenza n. 23846 del 18/09/2008, Rv. 604661 - 01).
Le censure in esame attirano dunque l’attenzione del Collegio sulla contestata legittimità del passaggio della sentenza impugnata in cui si evidenzia il difetto di (necessaria) allegazione, in cui sarebbero incorse le attrici, per non avere le stesse dedotto alcunché "in ordine alle scelte di vita del paziente, diverse da quelle che avrebbe adottato se non si fosse verificato l’evento dannoso" (id est, se avesse avuto tempestiva consapevolezza delle proprie effettive condizioni di salute) (cfr. pag. 9 della sentenza impugnata).
6. In relazione a tale ultimo punto, dev’essere preliminarmente osservato come, dall’esame delle deduzioni contenute negli scritti difensivi delle originarie attrici, risulta che le stesse ebbero ad allegare, sin dall’iniziale instaurazione del giudizio, tanto la denuncia, da parte di D.F., di forti dolori alla base dell’emitorace destro in occasione della prima visita radiologica cui lo stesso fu sottoposto dalla dott.ssa Ma., quanto la costante accusa della ridetta rilevante e persistente sintomatologia dolorosa in occasione delle diverse visite specialistiche effettuate dal dott. T..
Deve pertanto ritenersi che le circostanze di fatto consistenti nella sopportazione di una condizione esistenziale di forte o rilevante dolore fisico (e dunque di materiale apprezzabile sofferenza) sin dal primo contatto con i convenuti, fossero state debitamente dedotte in giudizio dalle originarie attrici.
Proprio con riguardo a tali (incontestate) circostanze di fatto, le originarie attrici ebbero ad argomentare la rimproverabilità del comportamento colposo dei medici convenuti, per avere gli stessi compromesso - non avviando tempestivamente il paziente ai doverosi approfondimenti diagnostici -, non tanto (o non solo) l’evitabilità dell’evento letale, quanto (e soprattutto) le possibilità di un apprezzabile prolungamento della vita residua (quale possibile effetto di un’eventuale terapia avviata in epoca anteriore), o anche solo la qualità di tale ridotta prospettiva esistenziale, che non sarebbe stata certamente pregiudicata da una tempestiva (e dunque anteriore) conoscenza, da parte del paziente, delle proprie effettive e reali condizioni di salute.
7. Fermo il riscontro di tali puntuali allegazioni circostanziali (da ritenere, peraltro, altresì comprovate, ex art. 115 c.p.c., trattandosi di fatti e circostanze nei cui confronti non risultano mai opposte, neppure in questa sede, specifiche contestazioni di controparte), occorre convenire con le ricorrenti principali là dove denunciano l’erroneità della sentenza impugnata nella parte in cui ha ritenuto indispensabile, al fine di procedere alla valutazione delle relative rivendicazioni risarcitorie, la specifica deduzione, da parte delle attrici, di quali sarebbero state "le scelte di vita del paziente, diverse da quelle che avrebbe adottato se non si fosse verificato l’evento dannoso", non potendo accedersi a una considerazione in re ipsa del danno denunciato (cfr. pag. 9 della sentenza impugnata).
8. Sul punto, osserva il Collegio come la corte territoriale sia incorsa in un evidente equivoco, atteso che il danno nella specie denunciato dalle attrici non può in nessun modo farsi consistere nella perdita di specifiche possibilità esistenziali alternative, necessariamente legate alle particolari scelte di vita non potute compiere dal paziente (un discorso solo impropriamente, e in larga misura erroneamente, tradotto con l’equivoco richiamo al tema della perdita di chances), bensì con la perdita diretta di un bene reale, certo (sul piano sostanziale) ed effettivo, non configurabile alla stregua di un quantum (eventualmente traducibile in termini percentuali) di possibilità di un risultato o di un evento favorevole (secondo la definizione elementare della chance comunemente diffusa nei discorsi sulla responsabilità civile), ma apprezzabile con immediatezza quale correlato del diritto di determinarsi liberamente nella scelta dei propri percorsi esistenziali in una condizione di vita affetta da patologie ad esito certamente infausto; e dunque quale situazione soggettiva suscettibile di darsi ben prima (al di qua) di qualunque (arbitraria) scelta personale che si voglia già compiuta, o di là da compiere; e ancora, al di là di qualunque considerazione soggettiva sul valore, la rilevanza o la dignità, degli eventuali possibili contenuti di tale scelta.
9. Il senso della compromissione della ridetta situazione soggettiva di libertà appare d’immediata comprensione non appena si rifletta sulla circostanza per cui, non solo l’eventuale scelta di procedere (in tempi più celeri possibili) all’attivazione di una strategia terapeutica, o la determinazione per la possibile ricerca di alternative d’indole meramente palliativa, ma anche la stessa decisione di vivere le ultime fasi della propria vita nella cosciente e consapevole accettazione della sofferenza e del dolore fisico (senza ricorrere all’ausilio di alcun intervento medico) in attesa della fine, appartengono, ciascuna con il proprio valore e la propria dignità, al novero delle alternative esistenziali che il velo d’ignoranza illecitamente indotto dalla colpevole condotta dei medici convenuti ha per sempre impedito che si attuassero come espressioni di una scelta personale. Poiché anche la sofferenza e il dolore, là dove coscientemente e consapevolmente non curati o alleviati, acquistano un senso ben differente, sul piano della qualità della vita, se accettati come fatto determinato da una propria personale opzione di valore nella prospettiva di una fine che si annuncia (più o meno) imminente, piuttosto che vissuti, passivamente, come segni misteriosi di un’inspiegabile, insondabile e angosciante, ineluttabilità delle cose. Rilievo che vale a tradursi in una specifica percezione del sé quale soggetto responsabile, e non mero oggetto passivo, della propria esperienza esistenziale; e tanto, proprio nel momento della più intensa (ed emotivamente pregnante) prova della vita, qual è il confronto con la realtà della fine.
10. La tutela (risarcitoria) della situazione soggettiva in esame si risolve, pertanto, nell’immediata protezione giuridica di una specifica forma dell’autodeterminazione individuale (quella che si esplica nella particolare condizione della vita affetta da patologie ad esito certamente infausto) e, dunque, del valore supremo della dignità della persona in questa sua ulteriore dimensione prospettica; una situazione soggettiva che deve ritenersi fatalmente e direttamente violata dal colpevole ritardo diagnostico della patologia ad esito certamente infausto di cui si sia reso autore il sanitario chiamato a risponderne.
11. Sulla base delle considerazioni che precedono, pertanto, deve ritenersi che, una volta attestato il colpevole ritardo diagnostico di una condizione patologica ad esito certamente infausto - nonché il dato (di per sé, peraltro, non indispensabile) della condizione di materiale (rilevante o, comunque, apprezzabile) sofferenza del paziente derivante dalla ridetta patologia - (come ritualmente comprovato, rispetto al D., secondo la valutazione del giudice a quo), la conseguente violazione del diritto del paziente di determinarsi liberamente nella scelta dei propri percorsi esistenziali in una simile condizione di vita, vale a integrare la lesione di un bene già di per sé autonomamente apprezzabile sul piano sostanziale, tale da non richiedere l’assolvimento di alcun ulteriore onere di allegazione argomentativa o probatoria, potendo giustificare una condanna al risarcimento del danno così inferto sulla base di una liquidazione equitativa.
12. Dalle indicate premesse discende l’accertamento dell’avvenuta falsa applicazione, ad opera della Corte d’appello di Roma, degli artt. 1218 e 2043 c.c., là dove la stessa ha ritenuto che, alla luce delle evidenze incontestate, non potesse farsi luogo all’accoglimento della domanda risarcitoria avanzata dalle attrici (odierne ricorrenti), sul presupposto che le stesse si sarebbero sottratte all’assolvimento degli oneri di necessaria allegazione argomentativa e probatoria in ordine alle scelte di vita del paziente, diverse da quelle che avrebbe adottato se avesse avuto tempestiva consapevolezza delle proprie effettive condizioni di salute.
13. Con l’unico motivo del proposto ricorso incidentale condizionato all’accoglimento del ricorso principale, T.A. censura la sentenza impugnata per violazione e/o falsa applicazione degli artt. 1218 e/o 2043 c.c., degli artt. 2727 e 2729 c.c., dell’art. 1 del d.m. 21 febbraio 1997 (in relazione all’art. 360 n. 3 c.p.c.), per avere la corte territoriale erroneamente affermato la violazione, da parte del T., delle norme cautelari nella specie applicabili in relazione al mancato avviamento del paziente ai necessari approfondimenti diagnostici, al fine di anticipare l’accertamento della patologia neoplastica dallo stesso sofferta, attesa l’inesigibilità, nei confronti del T., di una capacità interpretativa dei referti radiografici allo stesso consegnati dal paziente, al momento della relativa visita, suscettibile di consentirgli l’effettivo avviamento dello stesso ai ridetti approfondimenti, tenuto conto del ragionevole affidamento riposto, dallo stesso T., nella competenza dei colleghi radiologi che avevano provveduto alla previa creazione e interpretazione della documentazione radiografica acquisita, dalle quali ultime era emersa l’insussistenza di alcuna obiettiva esigenza di ulteriori accertamenti, come peraltro confermato in occasione delle indagini tecniche eseguite nel corso del giudizio.
14. Il motivo - il cui esame s’impone a seguito della ritenuta fondatezza del ricorso principale - è inammissibile.
15. Al riguardo, rileva preliminarmente il Collegio come l’odierno ricorrente incidentale - nel rivendicare l’erroneità della sentenza impugnata là dove ha trascurato di considerare l’inesigibilità di una capacità interpretativa della documentazione radiografica in esame, o la legittimità dell’affidamento nella competenza dei colleghi radiologi che avevano provveduto alla previa creazione e interpretazione di detta documentazione - dimostri di non aver integralmente còlto la ratio effettiva della decisione fatta propria dal giudice a quo.
Sul punto, varrà ribadire come la corte territoriale abbia ravvisato lo specifico profilo di rimproverabilità del comportamento del T., non già in relazione alla mancata comprensione di ciò che era comprensibile, bensì nell’aver trascurato - dinanzi al carattere, per così dire, muto della documentazione radiografica - i segnali clinici (e, in primo luogo, il significativo rilievo della persistente, inspiegata, sintomatologia dolorosa accusata dal paziente) che apparivano tali da imporre, secondo un criterio di normalità, una più scrupolosa prudenza nell’approfondimento della ricerca delle relative cause, non avviando il D. al compimento di quelle ulteriori forme di accertamento specialistico che gli avrebbero consentito (come di fatto in seguito avvenuto) una più tempestiva diagnosi delle cause effettive della sofferenza nella specie avvertita con tanta persistente continuità.
Quanto a tale ultimo aspetto, le censure in questa sede avanzate dal T. devono ritenersi per altro verso inammissibili, atteso che, con il motivo in esame, il ricorrente - lungi dal denunciare l’erronea ricognizione, da parte del provvedimento impugnato, delle fattispecie astratte recate dalle norme richiamate - allega un’erronea ricognizione, da parte del giudice a quo, della fattispecie concreta a mezzo delle risultanze di causa: operazione che non attiene all’esatta interpretazione della norma giuridica, inerendo bensì alla tipica valutazione del giudice di merito, la cui censura è possibile, in sede di legittimità, unicamente sotto l’aspetto del vizio di motivazione (cfr., ex plurimis, Sez. L, Sentenza n. 7394 del 26/03/2010, Rv. 612745; Sez. 5, Sentenza n. 26110 del 30/12/2015, Rv. 638171), neppure coinvolgendo, la prospettazione critica del ricorrente, l’eventuale falsa applicazione delle norme richiamate sotto il profilo dell’erronea sussunzione giuridica di un fatto in sé incontroverso, insistendo propriamente il T. nella prospettazione di una diversa ricostruzione dei fatti di causa, rispetto a quanto operato dal giudice a quo.
Nel caso di specie, infatti, ritiene il ricorrente di poter ridiscutere, in sede di legittimità, i termini dell’oggettiva perspicuità della documentazione diagnostica e, più in generale, dei segni clinici illo tempore esaminati dal T., al fine di trarne la conseguenza dell’inesigibilità, dallo stesso, del compito di indirizzare il paziente a un più adeguato approfondimento diagnostico; là dove, viceversa, la combinata valutazione delle circostanze di fatto indicate dalla corte territoriale a fondamento del ragionamento in concreto eseguito (secondo il meccanismo presuntivo di cui all’art. 2729 c.c.) non può in alcun modo considerarsi fondata su indici privi, icto oculi, di quella minima capacità rappresentativa suscettibile di giustificare l’apprezzamento ricostruttivo che il giudice del merito ha ritenuto di porre a fondamento del ragionamento argomentato in sentenza.
Ne consegue che, al di là del formale richiamo, contenuto nell’epigrafe del motivo d’impugnazione in esame, al vizio di violazione e falsa applicazione di legge, l’ubi consistam delle censure sollevate dall’odierno ricorrente deve piuttosto individuarsi nella negata congruità dell’interpretazione fornita dalla corte territoriale del contenuto rappresentativo degli elementi di prova complessivamente acquisiti, dei fatti di causa o dei rapporti tra le parti ritenuti rilevanti.
Si tratta, come appare manifesto, di un’argomentazione critica con evidenza diretta a censurare una (tipica) erronea ricognizione della fattispecie concreta, di necessità mediata dalla contestata valutazione delle risultanze probatorie di causa; e pertanto di una tipica censura diretta a denunciare il vizio di motivazione in cui sarebbe incorso il provvedimento impugnato.
Ciò posto, il motivo d’impugnazione così formulato deve ritenersi inammissibile, non essendo consentito alla parte censurare come violazione di norma di diritto, e non come vizio di motivazione, un errore in cui si assume che sia incorso il giudice di merito nella ricostruzione di un fatto giuridicamente rilevante, sul quale la sentenza doveva pronunciarsi (Sez. 3, Sentenza n. 10385 del 18/05/2005, Rv. 581564; Sez. 5, Sentenza n. 9185 del 21/04/2011, Rv. 616892), non potendo ritenersi neppure soddisfatti i requisiti minimi previsti dall’art. 360 n. 5 c.p.c. ai fini del controllo della legittimità della motivazione nella prospettiva dell’omesso esame di fatti decisivi controversi tra le parti.
16. Con il primo motivo del ricorso incidentale condizionato all’accoglimento del ricorso incidentale del T., Ma.Ma.Fr. si duole della nullità della sentenza impugnata per violazione dell’art. 132 n. 4 c.p.c. (in relazione all’art. 360 n. 4 c.p.c.), per avere la corte territoriale omesso di dettare alcuna motivazione con riferimento alle obiezioni sollevate dalla Ma. in relazione alle contraddizioni rilevabili nella relazione tecnica d’ufficio acquisita in sede d’appello, circa le difficoltà concernenti l’interpretazione della documentazione radiografica sottoposta alla valutazione della stessa Ma..
17. Con il secondo motivo, la Ma. si duole della nullità della sentenza impugnata per violazione dell’art. 132 n. 4 c.p.c. (in relazione all’art. 360 n. 4 c.p.c.), per avere la corte territoriale trascurato di dettare alcuna motivazione con riguardo alle contestazioni sollevate dalla Ma. in relazione alle modalità di valutazione (ex ante-ex post) della radiografia del 30/10/97 dalla stessa refertata.
18. Con riguardo al ricorso incidentale della Ma., osserva il Collegio non esservi luogo a provvedere, avendo la ricorrente condizionato la proposizione di detto ricorso all’eventuale accoglimento del ricorso incidentale del T., nella specie ritenuto inammissibile.
19. Con il primo e il secondo motivo del proprio ricorso incidentale, la Generali Italia s.p.a. si duole della nullità della sentenza impugnata per violazione dell’art. 112 c.p.c. (in relazione all’art. 360 n. 4 c.p.c.), nonché per omesso esame di fatti decisivi controversi (in relazione all’art. 360 n. 5 c.p.c.), per avere la corte territoriale totalmente omesso di pronunciarsi sulla domanda ritualmente e tempestivamente avanzata da Generali Italia s.p.a. (già Ina Assitalia s.p.a.) per la condanna delle originarie attrici alla restituzione di quanto alle stesse corrisposto in esecuzione della condanna pronunciata dalla sentenza di primo grado, successivamente riformata in appello.
20. La rilevata fondatezza dei motivi del ricorso principale (e il conseguente accoglimento di quest’ultimo) valgono a giustificare l’assorbimento della rilevanza del ricorso incidentale proposto da Generali Italia s.p.a., dovendo riservarsi al successivo giudizio di rinvio il compito di affrontare le questioni di merito concernenti la sussistenza e/o la misura dell’eventuale dovere di restituzione delle somme pagate dall’assicurazione ricorrente incidentale in esecuzione della sentenza di primo grado.
21. Sulla base del complesso delle argomentazioni che precedono, rilevata la fondatezza del ricorso principale proposto da M.A. e D.P.F., e l’inammissibilità di quello incidentale condizionato proposto da T.A., assorbita la rilevanza del ricorso incidentale proposto dalla Generali Italia s.p.a. (escluso il rilievo di quello della Ma. ), dev’essere disposta, con l’accoglimento del ricorso principale, la cassazione della sentenza impugnata, in relazione al ricorso accolto, con il conseguente rinvio alla Corte d’appello di Roma, cui è rimesso di provvedere, sulla base degli elementi di fatto acquisiti al processo, al riscontro della consistenza effettiva del danno denunciato dalle originarie attrici, in applicazione del seguente principio di diritto:
La violazione del diritto di determinarsi liberamente nella scelta dei propri percorsi esistenziali in una condizione di vita affetta da patologie ad esito certamente infausto, non coincide con la perdita di chances connesse allo svolgimento di singole specifiche scelte di vita non potute compiere, ma nella lesione di un bene già di per sé autonomamente apprezzabile sul piano sostanziale, tale da non richiedere, una volta attestato il colpevole ritardo diagnostico di una condizione patologica ad esito certamente infausto (da parte dei sanitari convenuti), l’assolvimento di alcun ulteriore onere di allegazione argomentativa o probatoria, potendo giustificare una condanna al risarcimento del danno così inferto sulla base di una liquidazione equitativa.
Al giudice del rinvio è altresì rimesso di provvedere alla regolazione delle spese del presente giudizio di legittimità.

P.Q.M.

Accoglie il ricorso principale proposto da M.A. e D.P.F..
Dichiara inammissibile il ricorso incidentale proposto da T.A..
Dichiara assorbita la rilevanza del ricorso incidentale proposto dalla Generali Italia s.p.a..
Cassa la sentenza impugnata in relazione al ricorso accolto e rinvia alla Corte d’appello di Roma, in diversa composizione, che deciderà uniformandosi al principio di diritto di cui in motivazione, oltre a provvedere alla regolazione delle spese del presente giudizio di legittimità.