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Dito amputato per errore medico, chi ne risponde? (Cass. 43988/13)

28 Ottobre 2013, Cassazione penale
medico lego
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Deve sempre essere accertato - ed espresso con adeguata motivazione - se il medico operante in equipe abbia avuto la concreta possibilità di conoscere e valutare l'attività svolta da altro collega; di controllarne la correttezza; di agire ponendo rimedio o facendo in modo che si ponesse rimedio agli errori da quella commessi perchè evidenti e quindi da lui rilevabili ed emendabili. E ciò anche tenuto conto dei rilievi difensivi.

Non è possibile invocare il principio di affidamento chi non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l'altrui condotta colposa, poichè allorquando il garante precedente abbia posto in essere una condotta colposa che abbia avuto efficacia causale nella determinazione dell'evento, unitamente alla condotta colposa del garante successivo, persiste la responsabilità anche del primo in base al principio di equivalenza delle cause, a meno che possa affermarsi l'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che deve avere carattere di eccezionalità ed imprevedibilità; ciò che si verifica solo allorquando la condotta sopravvenuta abbia fatto venire meno la situazione di pericolo originariamente provocata o l'abbia in tal modo modificata da escludere la riconducibilità al precedente garante della scelta operata.

Va comunque verificato, oltre al concreto comportamento omissivo o commissivo che, provvisto di valenza con-causale, rappresenta il contributo reso dall'imputato tratto a giudizio al verificarsi dell'illecito, anche se quel contributo gli sia concretamente rimproverabile sul piano "soggettivo", secondo i noti criteri elaborati dalla giurisprudenza e dalla dottrina in tema di colpa.

 

CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE QUARTA PENALE

(ud. 18/06/2013) 28-10-2013, n. 43988

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. SIRENA Pietro Antonio - Presidente -

Dott. ROMIS Vincenzo - Consigliere -

Dott. IZZO Fausto - Consigliere -

Dott. DOVERE Salvatore - rel. Consigliere -

Dott. DELL'UTRI Marco - Consigliere -

ha pronunciato la seguente:

sentenza

sul ricorso proposto da:

1) B.F., N. IL (OMISSIS);

avverso la sentenza n. 226/2008 pronunciata dalla Corte di Appello di L'Aquila del 26/1/2012;

udita la relazione fatta dal Consigliere Dott. Salvatore Dovere;

udite le conclusioni del P.G. Dott. Vincenzo Geraci, che ha concluso per il rigetto del ricorso;

udite le conclusioni del difensore delle parti civili, avv. SC, che ha chiesto dichiararsi l'inammisisbilità del ricorso e la condanna del ricorrente al rimborso alle parti civili delle spese di questo giudizio;

udite le conclusioni del difensore dell'imputato, avv. MG, che ha chiesto l'accoglimento del ricorso.

Svolgimento del processo

1. La Corte di Appello di L'Aquila ha parzialmente riformato la sentenza con la quale il Tribunale di Avezzano ha pronunciato la condanna di B.F. per il delitto di lesioni personali colpose commesse in cooperazione colposa con C.V. in danno di D.G.D., dichiarando non doversi procedere nei confronti dell'imputato per essere il reato estinto per prescrizione e confermando però le statuizioni civili già fissate dal primo giudice.

B.F. è stato ritenuto responsabile delle lesioni personali subite dal D.G. e consistite nella amputazione del dito mignolo della mano sinistra (mentre la perdita della funzionalità del mignolo della mano destra veniva giudicata non imputabile alla condotta dei medici) perchè, nelle fasi di preparazione, di esecuzione e durante il decorso post-operatorio dell'intervento chirurgico al predetto dito aveva eseguito in modo scorretto le relative pratiche, impedendo la normale circolazione arteriosa nelle dita ed aveva poi omesso di somministrare farmaci antiaggreganti in grado di prevenire i danni derivanti dall'ostruzione del circolo ed infine aveva omesso di sorvegliare il decorso postoperatorio e l'insorgenza di eventuali complicanze, sicchè si verificava una necrosi del dito con gli effetti che si sono sopra descritti.

2. La Corte di Appello, avendo rilevato l'estinzione del reato per prescrizione, ha ritenuto che sulla scorta delle conclusioni del perito medicolegale nominato nell'incidente probatorio fosse stato accertato che la necrosi del dito era stata determinata, o quantomeno co-determinata, dalla sottovalutazione del quadro clinico presentatosi prima dell'intervento e in particolare dei fattori di rischio vascolare che erano rilevabili dalla cartella clinica. Tali fattori avrebbero dovuto suggerire agli operatori più approfonditi accertamenti e l'adozione di particolari cautele nel corso dell'intervento. Al contrario, non solo non c'era stato alcun approfondimento della componente vascolare e nervosa del dito, ma nel corso dell'intervento non erano state adottate le cautele che erano imposte proprio per la presenza degli evidenziati fattori di rischio.

Infatti era stato posizionato un laccio emostatico in corrispondenza della base del quinto dito della mano sinistra, il quale non risultava esser stato allentato periodicamente, onde impedire o almeno ridurre la compressione sulle strutture vascolo-nervose del dito. Inoltre era stato posto un tutore in iper-estensione, che aveva definitivamente alterato il flusso sanguigno. Questi elementi erano ritenuti dalla Corte distrettuale sufficienti a fondare la concorrente responsabilità dell'imputato per le lesioni patite dal D.G.. Il B., infatti, aveva assunto una posizione di garanzia con la partecipazione all'intervento e al post-operatorio gestito dalla C., quale primo operatore; al riguardo, la Corte territoriale si richiamava alla giurisprudenza di legittimità che in materia di attività medicochirurgica di equipe richiede ad ogni sanitario di osservare gli obblighi sul medesimo gravanti ma anche di conoscere e valutare l'attività precedente e contestuale svolta da altri operatori nonchè di controllarne la correttezza. Il B. era specialista della materia ed era quindi in grado di valutare la correttezza delle tecniche operatorie adottate e aveva l'obbligo di intervenire.

3. Ricorre per cassazione nell'interesse dell'imputato il difensore di fiducia avv. Giuliana Martinelli.

3.1. Con un primo motivo deduce violazione dell'art. 129 c.p.p., comma 2, e vizio motivazionale. Premessa una sintesi di quanto l'esponente ritiene sia emerso dall'istruttoria dibattimentale (diagnosi di artrite giovanile emessa dal dr. T.G.;

inesistenza di rimedi diversi dall'intervento chirurgico; assenza di visite pre-intervento da parte del dr. B.; esecuzione del medesimo da parte della dr.ssa C., con il B. presente in funzione di aiuto; esito positivo dell'intervento e del post- operatorio; visita e dimissioni eseguite dalla dr.ssa C.), si afferma che la Corte di Appello ha ignorato "che si trattava di specialisti che operavano in èquipe in maniera assolutamente paritaria", ed ha quindi omesso di considerare che ciascun componente deve rispondere solo del corretto adempimento dei doveri di diligenza, prudenza e perizia inerenti all'attività che deve svolgere, "dovendo fare affidamento sulla professionalità degli altri operatori". Si rileva, inoltre, che la ristrettezza del campo operatorio non consentiva agli altri chirurghi presenti un controllo quale quello possibile al primo operatore.

Tutto ciò, per l'esponente, doveva condurre ad una pronuncia assolutoria nel merito, laddove la Corte di Appello non ha operato alcuna valutazione in ordine alla possibile evidenza che il fatto non sussiste o che l'imputato non lo ha commesso o che il fatto non costituisce reato o non è previsto dalla legge come reato; e ciò, nonostante la necessità di una approfondita valutazione ai fini delle statuizioni civili.

3.2. Con un secondo motivo si deduce violazione degli artt. 113 e 590 c.p., in relazione agli artt. 582 e 583 c.p., e art. 533 c.p.p..

Si assume che nel caso che occupa il principio di affidamento - che nella specie si traduce nell'affidamento del B. sul fatto che altri soggetti componenti l'equipe medica agissero nell'osservanza delle regole di diligenza proprie - avrebbe dovuto condurre ad escludere la responsabilità dell'imputato. L'affermazione della Corte di Appello per la quale il B., siccome specialista della materia, era in grado di valutare la correttezza delle tecniche operatorie adottate, non tiene conto della ridotta estensione del campo operatorio, che non gli consentiva di essere parte attiva.

Il ricorrente prospetta quindi l'ipotesi che la necrosi vascolare a carico del dito mignolo della mano sinistra non fosse derivata da errate procedure nelle fasi precedenti all'intervento e durante il medesimo ma da una manomissione del tutore che vi era stato applicato, avvenuta successivamente alla dimissione del D.G. e prima del controllo del (OMISSIS). Non vi fu, quindi, alcun errore operatorio.

3.3. Con un terzo motivo di deduce violazione degli artt. 192 e 194 c.p., nonchè vizio motivazionale.

Ad avviso dell'esponente il giudice di merito ha dato assoluta prevalenza alle dichiarazioni del genitore della persona offesa, peraltro costituita parte civile, nonostante il contrasto di quelle con quanto riferito da soggetti estranei alla vicenda.

Motivi della decisione

4. Il ricorso è fondato, nei termini di seguito precisati.

4.1. Sin da subito va esplicato che il terzo motivo è aspecifico, giacchè non evidenzia le asserite divergenze dichiarative nè ne argomenta la rilevanza decisiva.

4.2. Quanto ai restanti motivi va rammentato che, in presenza di una causa di estinzione del reato, il giudice è legittimato a pronunciare sentenza di assoluzione a norma dell'art. 129 c.p.p., comma 2, soltanto nei casi in cui le circostanze idonee ad escludere l'esistenza del fatto, la commissione del medesimo da parte dell'imputato e la sua rilevanza penale emergano dagli atti in modo assolutamente non contestabile, così che la valutazione che il giudice deve compiere al riguardo appartenga più al concetto di "constatazione", ossia di percezione "ictu oculi", che a quello di "apprezzamento" e sia quindi incompatibile con qualsiasi necessità di accertamento o di approfondimento (Sez. U, n. 35490 del 28/05/2009 - dep. 15/09/2009, Tettamanti, Rv. 244274). Quanto evidenziato dalla Corte di Appello in funzione della verifica imposta dall'art. 578 c.p.p. (sulla quale infra) esclude di per sè che il giudice di secondo grado abbia violato la regola della prevalenza del proscioglimento per ragioni di merito sussistendone l'evidenza.

Va poi ribadito che l'accertamento condotto nei gradi di merito non può essere sovvertito da questa Corte, ove sorretto da adeguata motivazione: come si registra nel caso di specie. L'identificazione della causa della lesione patita dal D.G. è stata motivatamente rintracciata nella "sottovalutazione del quadro clinico prima dell'intervento..." e dalla omessa adozione di cautele doverose nel corso di questo. In tale quadro al B. è stato rimproverato di aver formulato l'erronea diagnosi di ingresso "sospetta artrite reumatoide" e di aver partecipato all'intervento chirurgico. Le diverse affermazioni del ricorrente si traducono nella prospettazione di una ricostruzione alternativa dei fatti che si vorrebbe veder avallata da questa Corte, ben oltre i poteri a questa conferiti.

4.3. Tuttavia, il tema dell'attribuzione del fatto illecito ad uno specifico soggetto in casi come quello che occupa non può esaurirsi nella sola evocazione del principio che regola la ripartizione delle responsabilità nell'ambito della attività medico di equipe.

Com'è noto, la giurisprudenza di questa Corte segnala che, in tema di colpa professionale, nel caso di equipe chirurgica e più in generale in quello in cui ci si trovi di fronte ad ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell'attività medicochirurgica, sia pure svolta non contestualmente, ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, è tenuto ad osservare gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico. Principio dal quale discende che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio o facendo in modo che si ponga opportunamente rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali e, come tali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio (Sez. 4, n. 18548 del 24/01/2005 - dep. 18/05/2005, Miranda ed altri, Rv. 231535; Sez. 4, n. 33619 del 12/07/2006 - dep. 06/10/2006, Iaquinta, Rv. 234971).

Nè può invocare il principio di affidamento - e tanto va rimarcato, a fronte della doglianza mossa dal ricorrente - l'agente che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l'altrui condotta colposa, poichè allorquando il garante precedente abbia posto in essere una condotta colposa che abbia avuto efficacia causale nella determinazione dell'evento, unitamente alla condotta colposa del garante successivo, persiste la responsabilità anche del primo in base al principio di equivalenza delle cause, a meno che possa affermarsi l'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che deve avere carattere di eccezionalità ed imprevedibilità; ciò che si verifica solo allorquando la condotta sopravvenuta abbia fatto venire meno la situazione di pericolo originariamente provocata o l'abbia in tal modo modificata da escludere la riconducibilità al precedente garante della scelta operata (Sez. 4, n. 46824 del 26/10/2011 - dep. 19/12/2011, Castellano e altro, Rv. 252140).

Simili statuizioni vanno in ogni caso rapportate ai principi valevoli in materia di responsabilità penale, di talchè va verificato, oltre al concreto comportamento omissivo o commissivo che, provvisto di valenza con-causale, rappresenta il contributo reso dall'imputato tratto a giudizio al verificarsi dell'illecito, anche se quel contributo gli sia concretamente rimproverabile sul piano "soggettivo", secondo i noti criteri elaborati dalla giurisprudenza e dalla dottrina in tema di colpa.

Pertanto, il fatto che il B. sia specialista della materia e come tale in grado di valutare compiutamente la correttezza delle tecniche operatorie adottate - posto dalla Corte di Appello a fulcro del proprio giudizio - è soltanto una delle premesse dell'attribuzione dell'illecito, dovendo pur sempre essere accertato - ed espresso con adeguata motivazione - se egli abbia avuto la concreta possibilità di conoscere e valutare l'attività svolta da altro collega, nella specie la dr.ssa C.; di controllarne la correttezza; di agire ponendo rimedio o facendo in modo che si ponesse rimedio agli errori da quella commessi perchè evidenti e quindi da lui rilevabili ed emendabili. E ciò anche tenuto conto dei rilievi difensivi.

Un simile accertamento è doveroso nel caso in esame, posto che l'inserzione nel procedimento penale dell'azione civile alla quale sia conseguita "condanna, anche generica, alle restituzioni o al risarcimento dei danni cagionati", impone, ai sensi dell'art. 578 c.p.p., di decidere sull'impugnazione agli effetti dei capi della sentenza che concernano gli interessi civili. A tal fine i motivi di impugnazione proposti dall'imputato devono essere esaminati compiutamente, non potendosi trovare conferma della condanna al risarcimento del danno dalla mancanza di prova della innocenza dell'imputato, secondo quanto previsto dall'art. 129 c.p.p., comma 2 (in tal senso, tra le altre, Cass. Sez. 6, sent. n. 3284 del 25/11/2009, Mosca, Rv. 245876; Sez. 6, n. 16155 del 20/03/2013 - dep. 08/04/2013, Galati e altri, Rv. 255666).

La motivazione impugnata risulta in parte qua omessa; nulla è espresso e reso oggetto di valutazione quanto allo scambio di informazioni tra il primo operatore e l'aiuto, onde valutare l'eventuale negligenza di quest'ultimo rispetto alla parzialità o erroneità del quadro cognitivo o alle opzioni metodologiche prescelte per l'intervento; nulla è espresso e valutato quanto alla ripartizione dei compiti in sede di intervento.

5. In conclusione la sentenza impugnata va annullata, con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello, al quale va rimessa la regolamentazione delle spese tra le parti anche per questo giudizio.

P.Q.M.
Annulla la sentenza impugnata agli effetti civili, con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello, cui rimette la regolamentazione delle spese tra le parti anche per questo giudizio.

Così deciso in Roma, nella Camera di Consiglio, il 18 giugno 2013.

Depositato in Cancelleria il 28 ottobre 2013